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1 台灣地域全民健保體系医保付出
1.1 医保體系體例
今朝，台灣地域采纳全民康健保险轨制，该轨制是在本来劳工和公事职员医疗保障根本上构成的医疗保险體系體例。按照《台灣地域全民健保法》划定，保险工具除受刑人、失落满 6個月职员外，凡合适户籍設立前提的均應加入台灣地域全民健保[1]。保险用度包袱比率由被保险人单元、行政政府和被保险人三方承當。其主管機构是卫生福利部，下設立的健保局為保险人，承當保险营業，供给保险政策、律例钻研和咨询；其下設立争议审议委员會，重要处置投保单元及保险医疗辦事機构對保险人理赔發生争议的案件。别的，也設立了医疗保险用度协议委员會和精算小组，重要协商、分派医疗用度及精算保险费率。
1.2 付出轨制
現行全民健顾全面施行总额付出轨制。在宏观管控上，每一年医疗用度节制在洗腳皂,总额發展幅度如下；在微观管控上，逐步采纳晋升医疗辦事效力與品格的政策鼎新标的目的，如论病计酬、住院诊断联系關系群（Tw-DRGs）付出、论质计酬等，并在泛泛医疗辦理事情中增强医疗用度审查，根据医疗用度產生状态，启動專案审查及考核等[2]。2004年7月，台灣地域引入了RBRVS轨制(Resource-Based Relative Value Scales，以資本為根本的相對于值表)，但愿能借此反應医疗辦事本錢投入，构建公允付出系统。相對于點数重要反應各項辦事本錢，医疗資本耗用愈多的項目，其設定的相對于點数也就愈高，而點数的公道性也會依各界建议不按期协商调解[3]。
1.3 付费機制
全民康健保险付出轨制采纳第三方付费機制，保险工具所花医疗用度由保险人按照付出尺度付予医疗院所。付出尺度按照辦事項目、住院日、病例某人為付出制定。付出轨制供给医事辦事機构及职员根基經济环境，不但直接影响其收入及医疗辦事資本分派，并且影响医疗用度控管、医疗辦事的数目、效力與医疗品格，乃至影响行政系统與事情方法。
2 查验类項目医保付出轨制
2.1 付出原则
（1）需要诊疗辦事纳入医保。台灣地域全民健保医疗给付范畴很是明白，《全民康健保险法》第1条划定：全民康健保险是强迫性社會保险，保险工具在保险有用時代產生疾病、危险、生养变乱，赐與保险医疗给付。保险工具經缴纳保险费後，可凭健保卡至病院、诊所、药局等特约医事辦事機构接管需要医疗辦事。医疗辦事包含門诊、住院、中医、牙医、临蓐、病愈、居家照护、慢性精力病病愈等項目；医疗给付范畴包含诊疗、查抄、查验、會诊、手術、麻醉、药剂、质料、处理医治、照顾护士及住院病房等。
（2）给付項目采纳正面表列。台灣地域健保相干法令划定："全民健保医疗给付包括诊疗項目、特别质料及药品等，均采纳正面表列為重要方法，以明白暗示付出内容及规范。
（3）引入卫生技能评估。《台灣地域健保法》第42条划定："医疗辦事给付項目及付出尺度的制定，應經由過程相對于點数反應各項辦事本錢，以同病、同品格、同酬為原则，并經由過程论量、论病例、论品格、论人或论日等方法肯定。對付前項医疗辦事和药物的给付項目及付出尺度，保险人必要先打點医疗科技评估，并應考量人體康健、医疗伦理、医疗本錢效益及本保险财政。"
（4）特别质料制订上限。《台灣地域健保法》第45条划定："對付本保险给付的特别质料，保险人需肯定给付上限及保险医事辦事機构收取差额上限；属于同功效类此外特别质料，保险人需付出统一代價。保险工具需在医师認定有医疗必要時，選用保险人定有给付上限的特别质料，并自付其差额。前項自付差额的特别质料，應由其允许证持有者向保险人申请，經保险人赞成後，肯定施行日期，提健保會會商，报主管构造审定通知布告。"
2.2 付出尺度
（1）取缔患者的查验查抄类部門包袱用度。對付查验、查抄类項目，1991年之前，以20％收取，但以300 元為上限；自1991 年9 月1 日起，卫生福利部經评估後通知布告：自1993 年1月1日起取缔患者的門诊高操纵及查验查抄部門包袱。
（2）點数法。台灣地域其實不直接给定各項医疗辦事代價，而因此医疗辦事點数取代。點数是RBRVS评定的相對于點数，重要斟酌医师投入和其他方面本錢（衡宇折旧、仪器装備利用等）。因為台灣地域履行总额付出轨制，娛樂城推薦,是以其付出必要按照总额和辦事总點数核算每點用度，再經审查後手工藝材料,核付[4]。
（3）累计次数逾额享有扣头。今朝，各查抄項目除各种癌症、脏器移植、糖尿病及加护病房與烫伤病房(中間)患者所作查抄項目外，在每次門诊或住诊實施查抄時，将归并累计至必定項次数後，赐與总给付金额扣头付出，累计項次数扣头数見表1[5]。
（4）急诊用度加算點数。急诊患者因告急伤病必需當即查抄時，其查抄用度必要按划定點数加算20%。
（5）儿童項目加算點数。患者春秋未满6個月，必要按划定點数加算60%；春秋6個月～2岁，需按划定點数加算30%；春秋2岁～6岁，需按划定點数加算20%；但所有特别质料一概不加算。
2.3 付出范畴
医保付出項目以現行全民健保医疗用度付出尺度項目為主，雷同項目并入現有诊疗項目。尽可能防止拆分细項，若须拆分细項，以每1項拆分3項為上限，每科别拆分细項，不得跨越10%，至多不得跨越20項[6]。付出范畴包含职员、试药、内服药剂、查验器材、一般质料、辦理费及采纳检體用度；如需利用特别质料，應依照全民健保药物给付項目及付出尺度申报。详细查抄項目包含尿液查抄（26項，包含一般和特别）、粪便查抄（18項）、血液學查抄（129項）、生化學查抄（206項）、输血前查抄（12項）、免疫學查抄（206項）、细菌學與霉菌查抄（26項）、病毒性查抄（82項）、细胞學查抄（22項）、穿剌液采纳液查抄（13項）等[5]。
2.4 构成機制
2.4.1 現有医保項目 相沿劳工保险（如下简称"劳保"）、公事职员保险（如下简称"公保"）及农夫康健保险（如下简称"农保"）項目。RBRVS 轨制评量部門，共邀集跨越30 個專業医學會，针對3 000 多項特定诊疗項目举行评量，内容包含医师投入（指医师對典范個案九州娛樂城,的相對于投入時候、身心投入水平、技能难易度、心智果断、和压力巨细與危害等整體資本投入水平）、其他專業职员投入、不计價药材及装備折旧等。RBRVS 完成评量後，為削减因相對于值表导入對医界所酿成的打击，采纳渐進方法，在西医特定诊疗項目及未列項目共反省3 500多項，批改2 000多項，此中點数调升1 222項、點数调降158 項。健保署将延续在各部分夺取预算，举行各付出項目點数的公道调解。
2.4.2 新增項目 根据付出尺度总则划定，未列項目應在已有項目中按其近来項目所订的點数申报。而新医疗科技需举行医疗科技评估，由相干构造、專家學者、被保险人、雇主及保险医事辦事供给者等配合协商和订定後，上报卫生福利部审定後公布。《特材公例》划定，未收载品項由特约医事辦事機构或医台中搬家,疗器材允许证持有者向保险人申请收载并經批准後，才能纳入付出項目中。
付出尺度新增诊疗項目事情步伐以下：医疗界（健保特约医事辦事機构、医學會、协會、公會、專業集團等）申请，或卫生主管构造按照政策批示交议，或病友集團申请等，若确認属于全民康健保险法第51条所列的不给付范畴，将經由過程新医疗科技項目次案，征询相干医學會的專業定見，打點财政评估；获專業承認的新增诊疗項目，若在编列预算额度内，健保署将提案至全民健保医疗给付集會举行會商，赞成新增後报卫福部审定後通知布告[7]。2013年二代健保履行後，健保署受理付出尺度新增項目，除打點行政审查、專業书面审查外，提案至專家咨询集會，依结论再提案至配合订定集會會商确認，并依集會决定呈报卫生福利部审定公布[8]。
2.4.3 特别項目 對高科技查抄項目、高单價诊疗項目及病愈医治等不需要的医疗利用，需举行管控。（1）電脑断层及核磁造影查抄。强化資本同享機制，增强影象品格不审查。（2） 放射線医治。按分歧疾病医治种别，研拟疗程包裹付出方法。（3）震波碎石術。@增%DZtd9%强對异%3K26m%样@医师的辦理及医疗操纵异样患者的管控。（4）病愈医治。會商不予付出指标的相干操作界说及财政影响等事項，經招集医界開會會商，预订在西医下层增订1項指标[9]。
3 台灣地域的履历
3.1 立法保障轨制可延续
台灣地域1995年3月1日起头施行全民康健保险轨制，而其早在1994年就經由過程了全民康健保健法。這类立法在前、推广在後的做法，對付我國大陸地域康健保险周全、有序展開具備鉴戒意义。今朝，大陸社會医疗保险立法滞後，"以政代法"的征象尤其紧张[10]。导致社會医疗保险轨制在履行進程中呈現了各类弊病。應把法制化視為展開全民健保事情轨制化、规范化的包管。經由過程立法强迫推广，以扩展参保率和受益面，提高抗危害能力和保障程度，低落医疗保险基金運行危害。
3.2 科學付出提高医疗辦事绩效
台灣地域付出尺度重要以论辦事（论量）计酬為付出基准核付其用度，部門辦事采纳论病例计酬[11]。為回應社會各界對付内、外、妇、儿、急诊等5大科健保给付偏低的诉求，包管健保各項给付項目付出公允性，公道反應各項辦事投入本錢差别及資本耗用情景，台灣地域健保署参考美國Medicare成长客观评量各诊疗項目資本耗用相對于值的法子及事情模式，启動台灣版医疗資本耗用相對于值（RBRVS）评量及病院成天职析，創建付出尺度相對于值表，以相對于點数来反响各項医疗辦事本錢，促進付出公允性[12]。這對付我國大陸地域医保付出系统具備首要参考價值。
3.3 搭建技能评估系统辅助决议计划
卫生技能评估作為减缓医药用度過快增加有用法子，遭到列國當局的高度器重，成為當局科學决议计划的首要手腕。今朝，大陸地域卫生體系體例鼎新進入深水區，从宏观體系體例到详细辦理方法都在举行重大调解，催生了對卫生技能评估的需求。但大陸卫生技能评估系统扶植不完備，功效转化機制不健全，專業人材步队有限，同時也缺少中心层级卫生技能评估和谐機构。大陸應从創建中心层级卫生技能评估機构入手，在重大决议计划上引入卫生技能评估法子，搭建大陸地域卫生技能评估系统，為深化医改和施行科學化决议计划供给强有力的技能支撑。
3.4 邃密化辦理确保特别人群长处
對付急诊患者和儿童，台灣地域健保署做出了加计决议，即在本来正面表列所定點数的根本上有必定比例增长，从而防止了一刀切的环境。其调解根据也是基于RBRVS中對付诊疗医师投入時候、項目繁杂水平等方面的考量，而這类邃密化辦理也是大陸医保付出必要鉴戒的。
参考文献
[1]卫生福利部中心健保署. 全民康健保险法[M]. 102年版. 台灣地域：卫生福利部中心健保署. 2013：1-33.
[2]郭幸萍, 王锦旺. 全民康健保险总额预算付出轨制對病院谋划绩效的影响[J]. 南台學报. 2013,38(4) ：81.
[3]卫生福利部中心健保署. 全民健保医疗支赋予辦理施政纪實[M]. 2014版. 台灣地域：卫生福利部中心健保署. 2014:18-40.
[4]全民康健保险医疗用度协议委员會. 全民康健保险医疗用度总额付出轨制[EB/OL]. . 2005-06-01/2016-06-19.
[5]卫生福利部中心健保署. 全民康健保险医疗辦事给付項目及付出尺度[EB/OL]. . 2013-10-01/2016-06-10.
[6]卫生福利部中心健保署. 全民康健保险医疗用度付出尺度相對于值钻研规划[EB/OL]. . 2011-08-03/2016-06-23 .
[7]卫生福利部. 全民康健保险會年报[EB/OL]. (bilingual).pdf. 2014-05-01/2016-06-02.
[8]中心康健保险局. 全民康健保险DRGs、RBRVS的鞭策情景對总额的影响及将来标的目的[EB/OL]. . 2013-08-23/2016-03-05.
[9]中心康健保险局. 全民康健保险医疗用度付出尺度特定查抄資本同享式规划打點情景[EB/OL]. . 2010-12-04/2016-05-17.
[10]韩志奎. 医疗保险法治扶植的短板與對策建议[J]. 中國医疗保险, 2016 (8) :24-27.
[11] 吴胤歆. 台灣地域DRGs施行近况及付出法则的履历與启迪[J]. 中華病院辦理杂志, 2013 , 29 (3) :188-191.
[12]廖小燕. 台灣地域全民健保對大陸根基医疗保险轨制改良的启迪[D]. 重庆: 西南政法大學, 2015: 11-28. |
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發表於 2022-1-13 18:45:42
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